下半夜更是伸手不见五指，小浪底水利枢纽工程管理范围内寂静一片，几处值班室外微弱的灯光让漆黑挤压着，散发着幽深。
忽然，万籁俱寂中传来闸门启闭机转动运行的声响，随后传来了水流声，水流声越来越大，时间定格在3：35。
小浪底水利枢纽灌溉洞供水支洞工作闸门开启了，没有技术人员操作，没有自动控制开启指令，就这样在没有任何征兆，没有任何人知道的情况下诡异地开启了。
时间一分一秒地过去，供水支洞的水也在持续流淌着。
那么从供水支洞流出的水流向哪里呢了？
1.西沟坝
水流顺着渠道流向了西沟坝（西沟水库）。
西沟坝位是小浪底水利枢纽的附属工程，主要功能为保护小浪底电站地下厂房，同时为小浪底水电站技术供水提供备用水源。为注入式水库，通过灌溉洞、灌溉洞供水支洞从小浪底水库取水，正常蓄水位高程223.00米，相应库容（蓄水量）42.38万立方米。
西沟坝主要建筑物包括挡水坝、泄洪洞、灌溉洞供水支洞等，其中挡水坝为2级建筑物，布置于石板沟沟口，泄洪建筑物布置于左岸，采用隧洞泄洪，设置一道事故闸门、一道工作闸门。
灌溉洞自小浪底北岸灌溉塔引水，进口设置一道事故闸门。灌溉洞供水支洞位于库尾左岸，同西沟电站、北岸灌区工程共用进水口和灌溉洞，出口侧设置一道弧形闸门。
3:35前，灌溉洞供水支洞工作闸门处于关闭状态，西沟坝处于空库状态。
6:35，西沟坝漫坝。
从3:35到6:35整整3个小时没有人发现灌溉洞供水支洞闸门开启，水流一泻而下，空库的西沟坝水位在逐步升高、升高，升高……没有去路的来水蓄满了西沟水库，水还从开启的闸门源源不断地涌来，最终从坝顶溢流而下，形成了漫坝。
那么从西沟坝顶漫过的水流又流向哪里呢？
“3.1”西沟水库漫坝事故概述图
2. 小浪底水电站
6:53，水流进入了小浪底水电站安装间，2分钟后水流到达了小浪底水电站6号机组，接着不到11分钟内，小浪底水电站6、5、4、3号发电机组先后事故停机。
6:35西沟坝漫坝后，西沟坝水位还在持续升高，到7:06，西沟坝水位达到此次事故的最高水位高程的225.93米，超过坝顶高程0.93米，7点左右，西沟水库坝体经受不住逐步上升水位的压力，坝体出现局部垮塌。7:23，西沟坝漫坝流量达最大，约98.8立方米/秒。
8:07，小浪底水电站220千伏开关站（黄河变电站）7条出线开关依次跳闸，小浪底水电站全厂失电。
3. 小浪底水利枢纽工程
小浪底水利枢纽位于河南省济源市以南40千米的黄河干流上，工程开发目标为“以防洪、防凌、减淤为主，兼顾供水、灌溉和发电，蓄清排浑，综合利用，除害兴利”。小浪底水电站地下厂房共安装有6台混流式水轮发电机组，总装机容量为180万千瓦。
小浪底水利枢纽全景图
4. 事故处置
7:17，小浪底水电站运行当值人员才向河南省电调部门申请，紧急将小浪底水电站1、2号发电机组停机。
此时此刻，才有人发现出现了事故，也许比这时间要早些，我们不仅要问：“这么长时间值班的人在哪里？先进的监控设备难道就没有拍摄到这一切吗？监控设备拍摄到这些情况就没有人看到发现吗？”
非常遗憾，没有，真的没有！没有任何人发现！
8:37，开始了事故处置程序，首先关闭了灌溉洞进口事故闸门，切断灌溉洞供水支洞水源；随后通过启动柴油发电机恢复地面副厂房供电。
现场手动全开西沟坝泄洪洞工作闸门，全开西沟坝泄洪洞事故闸门等一系列泄洪调控措施，控制了事故损失持续扩大。
20:36，在公安部门现场取证后，灌溉洞供水支洞工作闸门关闭。
5.调查组调查
3月2日，水利部迅速成立事故调查组，从全国聘请40多名专家参与事故调查。
经调查认定，小浪底水利枢纽附属工程西沟坝“3·1”漫坝事故是一起较大生产安全责任事故。
事故的直接原因为：
由于黄河水利水电开发集团有限公司对闸门启闭机维修养护和管理不到位，事故发生前闸门控制系统可编程控制器存在电气故障，处于功能紊乱状态，致使闸门非正常自行开启。
这就是灌溉洞供水支洞闸门诡异开启的直接原因。
事故间接原因：
西沟坝运行管理薄弱，监管存在盲区，长期失管失察；
灌溉洞供水支洞工作闸门维修养护和管理不到位，长期带病运行；现场视频监控系统未发挥监控作用；
西沟坝水位监测缺失；
值班人员履职不到位，劳动纪律松弛；
工程运行管理相关制度不完善，执行不到位。
6.财产损失
经过各方紧急处理，20:36灌溉洞供水支洞闸门关闭，整个事故未造成人员伤亡，但造成直接经济损失2363.38万元。
7.事故处理
“3.1”西沟水库漫坝事故发生，造成较大安全责任事故，那么谁要为此次事故买单呢？
黄河水利水电开发集团有限公司、黄委水文局和所属河南安宏公司负有管理责任。小浪底管理中心、黄委水文局和所属河南安宏公司负有直接责任。
小浪底管理中心主任张X、党委书记孙X、等10人，直接给予党纪政务处分及处理；处级及以下人员的追责问责工作，由相应部门分别办理。
黄河水利水电开发集团有限公司未认真履行安全主体责任，对事故发生负有责任，建议济源市应急管理局依据有关规定，对黄河水利水电开发集团有限公司及主要负责人予应以处罚。
8.事故主要教训
事故发生了，分析事故的发生过程和原因，小浪底水利枢纽西沟坝“3.1”漫坝事故给我们留下了什么呢？我们应吸取怎样的教训呢？
首先是小浪底水利枢纽相关管理单位要牢固树立安全发展理念，贯彻统筹发展和安全的要求存在差距；其次是安全生产主体责任没有落实，运行监督管理存在漏洞；第三是工程监测预警和应急管理不力，安全风险管控和隐患排查治理工作流于形式。
9.事故防范措施建议
在吸取以上主要教训的同时，水利工程管理单位要做好事故防范措施，主要做好以下几方面的工作。
作为水利工程管理单位和其他生产企业，要落实单位安全生产主体责任，层层落实安全责任；做好安全风险分级管控和隐患排查治理工作，不走过场，严查细节，抓住重点，将安全隐患消灭在萌芽状态；要强化安全管理制度、操作规程的修订完善和实施；同时要积极推进安全生产标准化建设，按照安全生产标准化要求开展安全生产工作；理顺安全监管体制落实属地及行业管理职责。
安全没有小事，安全人人有责！
我们每个人在平时的生活、工作中都应该时刻注意自身安全、不涉身不安全环境，遵章守规，时刻绷紧安全这根弦。
企业安全文化建设模式
